Piazza Armerina, 4 domande al dr. Guglielmo Rizzo

Nostra intervista al Dottor Guglielmo Rizzo, Medico Radiologo, Direttore della Unità Dipartimentale dell’Ospedale “M.Chiello” di Piazza Armerina, Portavoce Regione Sicilia UDC per le Politiche Sanitarie e Socio-Assistenziali, Presidente del Centro Studi Senologia – Siracusa.

DOMANDA 1

In merito alla Pandemia sda Covid-19 che ha coinvolto il mondo intero e che ha interessato anche la nostra isola e specificatamente i notri territori, cosa ci può dire, soprattutto in merito al suo ruolo di Medico-Radiologo.

Quali gli strumenti diagnostici ?

In merito ai Dati Aggiornati: Virus che nel mondo Ha fatto circa 4.000.000 di casi con oltre  200.000 morti.

In Italia 105.00 sono positivi con 31.000 morti circa e 71.000 guariti.

In Sicilia 2.200 circa i positivi, con 230 morti circa, guariti circa 750

La Società Scientifica Internazionale ha classificato COVID-19 tra i patogeni appartenenti all’Hazard Group 3 ( al pari di Antrace, micobatteri etc.).

Per intenderci, Ebola appartiene all’HG4, che è il livello massimo di pericolosità.

Il virus agisce provocando nei tessuti una microtrombosi vascolare a tutti i livelli, in specie al parenchima polmonare, quindi anche nelle strutture parenchimatose del fegato, del cuore e del Sistema Nervoso, tanto è  vero che parte della insufficienza respiratoria potrebbe essere causata dal danno diretto del virus sui nuclei del tronco encefalico (Nucleo Ambiguo, Nucleo del tratto solitario).

Il virus può colpire tutte le età.

Di recente acquisizione è la evidenza di incidenza di casi di Malattia di Kawasaky, una vasculite che può interessare i vasi coronarici, che interessa soggettyi in età pediatrica (da 1 agli 8 anni circa), con sintomi quali febbre prolungata, esantema, congiuntivite, flogosi delle mucose e linfoadenopatie, che può portare a morte se non tempestivaamente trattata

La strategia diagnostica, in ogni caso,  si basa certamente sulla evidenza clinica, Soggetti asintomatici a parte, operando una Accurata anamnesi epidemiologica,  ed un ruolo fondamentale è svolto dalla diagnostica di Imaging, non tanto dalla Radiografia del Torace, che può risultare utile nel controllo a distanza nel post-Covid, soprattutto in relazione a consideraziooni di tipo proteximetrico, quanto dall’Esame TC ad Alta Definizione che offre la possibilità di diagnosi anche nelle fasi iniziali, data la elevata sensibilità della metodica, raggiungendo una affidabilità diagnostica in termini di sensibilità, intorno al 90%, grazie alla evidenziazione dei pattern che sostanzialmente vengono rappresentati dal reperto di addensamento a vetro-smerigliato (GG) multifocali associate ad aree di consolidazione con distribuzione a chiazze, prevalentemente periferiche mantellari, sub-pleuriche e con maggiore coinvolgimento delle regioni posteriori e dei lobi inferiori. 

Alla presenza di aree di ispessimento liscio dello interstizio inter- ed intralobulare (Crazy Paving) fino alla presenza  di aspetti di consolidazione parenchimale (Reverse Halo Sign) con annesso riscontro di cavitazioni, linfoadenopatie  e versamento pleurico.

Direi che l’Esame TC ad Alta Risoluzione, caratterizzatoo da una sensibilità diagnostica pari al 90% circa, svolge un ruolo predominante nella corretta interpretazione delle modificazioni temporali del quadro radiologico durante il Follow-up, fino alla risoluzione, essendo altresì di aiuto nella identificazione di eventuali  casi di non completa risoluzione o di possibile re-infezione.Comunque, ribadendo, va detto che l’esame TC  non può essere considerata metodica alternativa rispetto al tampone o ai test RT-PCR, né tantomeno utilizzata come metodica di Screening Clinico.

Il Tampone, a prescindere da una attendibilità diagnostica, relativamente alle modalità del prelievo ed alla conservazione, in genere possiede una sensibilità diagnostica che si piazza intorno al 70% circa.

La ricerca sierologica (Positività del Test RT-PCR) oppure su sequenziamento del Genoma Virale, come da raccomandazioni dell’OMS, anche se tale test su campione sanguigno o respiratorio può avere dei falsi negativi, dovuti ad errori di campionamento od alla bassa carica virale.

La Ricerca Sierologica può certamente permettere di conoscere l’effettivo numero di persone venute a contatto con SARS-COV 2 e identificare soprattutto cluster di Soggetti Positivi Asintomatici, altrimenti liberi di circolare e contagiare.

CURA CON IL PLASMA DI GUARITI DI COVID-19

Il plasma, prelevato dal primo donatore e poi trasfuso ad una persona che era in terapia intensiva ha funzionato ed il Paziente è potuto venir fuori dalla rianimazione. Il protocollo è stato ideato al San Matteo di Pavia, con la collaborazione della Direzione Medica e la struttura di Anestesia e Rianimazione.

La plasmaferesi, accompagnata dall’uso di antiinfiammatori e di anticoagulanti, in maniera tale da bloccare il quadro di CID locale, responsabile del decesso.

Non tutti i guariti producono plasma efficace (circa la metà dei guariti ha nel proprio plasma la quantità di anticorpi necessaria a curare un altro soggetto ammalato).

E’ per questo che esiste un protocollo di selezione del plasma che va seguito.

Plasma Sintetico > NO = PROFITTO

Vaccino  E’ partita a fine Aprile la sperimentazione, quindi in fase di sperimentazione.

DOMANDA 2

Cosa pensa in merito alla fase 2, vista la discesa dei contagi ?

Quali fattori chiave hanno funzionato meglio e quale, invece, è risultato più carente, nella gestione della Epidemia ?

Direi che l’esperienza di queste settimane ha messo in evidenza almeno cinque fattori chiave nella gestione della epidemia: Isolamento, Linee Guida, Protocolli Universali, Strategia Comunicativa, Stile Assistenziale (Stile di Comportamento e di Comunicazione nell’ambito delle strutture assistenziali), fattori che hanno certamente funzionato in maniera più o meno prevalente Fase 2 , la Parola D’Ordine credo sia Prudenza

E’, a mio giudizio, una prudenza Giusta e Corretta quella adottata dal Governo, basta vedere cosa sta accadendo in Germania ed in altri Paesi.

Quello che sta succedendo in Germania deve farci riflettere.

E’ una fase nuova, che si giustifica per una progressiva diminuzione della emergenza.

Una normalizzazione dell’emergenza che deve consentire un ritorno agli equilibri democratici previsti dalla Costituzione.

Uscire dal Lockdown non è facile, non è difficile essere costretti a tornare al Lockdown.

Certamente la prudenza del Governo è dettata dai dati scientifici.

Il Fattore di Rischio più alto del Coronavirus:

1) il tema del contagio indotto dagli asintomatici;

2) il Periodo di Incubazione.

Quindi l’Epidemia può procedere “nascosta”, sottotraccia, invisibile.

UN FLAGELLO !!!

Se si sbaglia nella Fase 2 ?

Noi dobbiamo fare le cose per bene, applicando la regola delle 3T (Vespignani) ed il numero potenziale dei contagi non si realizza.Come è avvenuto, del resto, fra Nord e Sud d’Italia .

In primo luogo perché c’è stata Responsabilità Collettiva e molti si sono isolati. In Secondo luogo, perché era già accaduto.

Le 3T di Vespignani sono:

TESTING = TESTARE

TRACING = TRACCIARE (poter isolare))

TREATING = TRATTARE (se sei negativo puoi uscire)

Alla riapertura è prevista una risalita dei contagi, ma l’indice RO, cioè l’Indice di Contagio.

L’indice di contagio (RO) significa che ogni persona infetta ne puo contagiare di riflesso un’altra.

si deve mantenere inferiore ad 1 o si rischia un nuovo Lockdown con conseguenze incalcolabili.

all’Uopo il Presidente dell’Istituto Superiore di Sanità ha confermato il Trend decrescente delle ultime settimane facendo il punto della situazione per tutta l’Italia.

Il Prof. Silvio Brusaferro (ISS) aveva dichiarato che l’impatto della riapertura del 4 Maggio lo si vedrà non prima di qualche giorno, ma che l’indice di Contagio (RO) era compreso tra 0,5 e 0,87 in tutto il territorio italiano.

Comunque adesso, quello che gli esperti tengono in considerazione è L’indice di trasmissibilità (Rt) dopo l’adozione delle misure di lockdown, ovvero il numero di infezioni prodotte da una persona nell’arco del suo periodo infettivo.

Se questo valore è minore di 1, significa che si va verso la eliminazione della malattia in una determinata regione italiana, mentre se è superiore a 1 indica che si va verso una crescita esponenziale del numero dei casi.

Ed è qui che entra in gioco lo strano caso della nostra Regione, dove l’indice di trasmissibilità (Rt) è il più alto di tutta Italia., ovvero quella con il più alto rischio di crescita esponenziale, pari ad un valore di 1,12 (la scorsa settimana si attestava a 0,64).

Comunque va detto che l’indice Rt superiore a 1 potrebbe anche riflettere pregressi focolai limitati di per sé che non implica necessariamente un aumento diffuso di trasmissione.

Un indice di Contagio (RO) superiore ad 1 , potrebbe avere un impatto notevole sul Sistema Sanitario Nazionale.

Quindi, è evidente che lo spazio di manovra sulle riaperture non e molto.

Tra poco più di un mese, i numeri dei ricoveri nelle rianimazioni tornerebbero cioè ad essere insostenibili.

La RIPARTENZA ECONOMICA ci può essere, anzi ci deve essere, ma a certe condizioni.

Penso che abbiamo di fronte una nuova normalità.

Tutti vorremmo ripartire, ma la vita che abbiamo davanti, diciamocelo, non sarà quella che avevamo qualche mese– addietro.

Deve essere messa in sicurezza tutta l’Italia, certamente potranno contare le differenze territoriali, in relazione alla diminuzione dei contagi, facendo scattare le restrizioni, quanto più i contagi aumenteranno.

Una strategia vincente è sicuramente, soprattutto nella fase 2, la individuazione del maggior numero di positivi asintomatici e metterli in quarantena:

RISCHIO ELEVATO    Ripartire senza avere effettuato test Sierologici sui lavoratori dipendenti delle fabbriche e delle Aziende, che riprenderanno la loro attività.

La Nuova Normalità deve essere fatta di rigore, disciplina e rispetto per la salute e per la Vita.

DOMANDA 3

Quale tipo di organizzazione, secondo Lei, può risultare ottimale nel risultato, a garanzia dei territori?

E’ chiaro che non si debba pensare solo alla malattia, ma si deve creare una Rete di Solidarietà per le fasce sociali più deboli.

Usando una frase di Aristotele dico che la Fhronesis (la Saggezza, il Buon Senso), orientano la scelta.

Quindi un comportamento moderato che caratterizza la saggezza.

La Pandemia ed il Lockdown hanno certamente messo in ginocchio  una economia già molto provata, non lo dico io, ma le statistiche che pongono, soprattutto il nostro territorio nelle ultime posizioni.

Bisogna fermamente considerare gli indici di soddisfazione individuali e collettivi, tra cui il livello di qualità del Sistema Sanitario, come pure del Sistema Scuola, attraverso politiche di Welfare che tutelino le persone anziane, i disabili, le persone più vulnerabili.

Il nostro territorio, caratterizzato da una situazione orografica particolare, di certo non assistita da una viabilità ottimale.

Allora, integrazione tra Ospedale e Territorio, nel senso del Federalimo Democratico, nel pieno rispetto delle competenze tra lo stato centrale e le Regioni, sempre in applicazione dei principi di Sussidiarietà, nel rispetto dell’articolo 118 della Costituzione, caratteristica fondamentale del processo di decentramento che implica lo sviluppo di forme ed ambiti per il governo e la gestione dei servizi vicini ai luoghi della cittadinanza e della formazione dei bisogni, ponendo in ogni caso l’attenzione sulla domanda, piuttosto che che sulla offerta.

Necessita una Rete Ospedaliera basata sulla collaborazione tra strutture e professionisti, stilata come risposta alle difficoltà logistico-organizzative del territorio.

In pratica,  attuando una adeguata politica di valorizzazione del territorio, che significa una garanzia di efficienza dei Servizi Sanitari nei territori,  garantendo il controllo democratico e partecipato del sistema, attraverso i Dipartimenti, atti a favorire lo sviluppo omogeneo e dinamico della rete, nel concetto di rete integrata cui compete una rilevante implicazione di politica sanitaria, in quanto nega la competizione tra le singole unità operative e ne richiede la loro cooperazione.

Entrando nel merito, val la pena di esaminare il caso Veneto.La Struttura Organizzativa della Regione Veneto, basata sulla cosi detta ASL 0 che funge da stratega e coordinatrice delle ASL locali, le quali , a  loro volta, modulano la loro offerta sanitaria sulle esigenze del territorio ove operano, somiglia molto a quanto da me riportato nel progetto di Sanità Partecipata.Una Sanità Pubblica ben coordinata in cui operano Professionisti coscienziosi, capaci, decisamente  motivati.

Operare uno spunto di riflessione su analogie e differenze dei Sistemi Sanitari regionali in italia, in termini di risorse finanziarie impiegate (Pubbliche e Private), funzioni di spesa e struttura della produzione dei servizi di Assistenza Sanitaria Ospedaliera e territoriale.

E’ indubbio che la crescita della spesa sanitaria complessiva in tutte le regioni è più veloce di quella del prodotto, cosi che aumenta il peso della Sanità sul PIL.In altre parole, in tutte le regioni, oggi, si spende una frazione maggiore del reddito per la sanità, rispetto a quello che accadeva circa vent’anni addietro, e la quota pubblica è ovviamente preponderante.

Preoccupazioni per la tenuta dei saldi del bilancio.

Necessità di azioni di governo per il contenimento della spesa.

MIGLIORARE LA NOSTRA SANITA ’Una Sanità “Governata” dal Centro e “Gestita” dalle Regioni, a condizione che si antepongano le esigenze dei Pazienti a tutto il resto.

Urge una rivisitazione seria della Sanità.

Un Progetto che affronti i reali bisogni della Comunità.Realizzare un dialogo culturale e sociale. La Politica, La Buona Politica, è Servizio per la Comunità e Dialogo Costante con la Comunità.

UNA FASE 2 in Sanità e quelle successive dovranno prescindere da una riorganizzazione sanitaria assistenziale il cui obiettivo prioritario sia il contenimento della diffusione del virus.

Sorvoliamo  su tutti gli errori iniziali   di questa tragedia da pandemia Covid-19, ma adesso non si può più sbagliare.

Dopo tutte le pandemie e le malattie contagiose che hanno investito la specie umana nell’ultimo secolo e negli ultimi decenni,  le Organizzazioni sanitarie dei Paesi economicamente avanzati   devono essere in grado oggi di farsi trovare pronte a supportare  una “ emergenza sanitaria”  ed un “allarme sociale”  anche come quelle causate dal Covid-19.

Perché, se negli ultimi 20 anni della nostra Storia abbiamo avuto epidemie importanti quali Sars, Ebola e Covid-19,  non ne saremo  certo immuni  nei prossimi decenni  da malattie contagiose di chissà quale profilo.

Di fronte a malattie altamente contagiose e pericolose per  la vita umana, l’isolamento è sempre stato la forma iniziale di  miglior contenimento dei danni da malattia.

Vanno immediatamente definite le  priorità nel proprio contesto organizzativo.

Quindi Linee guida e Protocolli devono essere applicati in maniera razionale.

Ai protocolli  sanitari va aggiunta una  Strategia comunicativa,  ad azione sinergica con il Sistema, una comunicazione comprensibile in grado di gestire  la Paura ed il Panico.

Considerando gli errori commessi nella fase iniziale Covid-19 si propone   un Modello Assistenziale possibile e fondato su aspetti razionali della conoscenza biomedica della virologia e della organizzazione sanitaria globale (una sorta di Modello di Ospedale aperto tra Territorio, Distretti ed Ospedali).

Il Paziente “sospetto” deve essere accolto in una Struttura sanitaria , adeguatamente pronta ad accoglierlo, ove verrà valutato se appartenente ad una filiera di rischio Covid o Non-covid (il caso Sospetto va clinicamente seguito come Covid fino a esito contrario)

I medici di medicina  generale territoriali non possono essere messi a rischio contagio mandandoli  ad eseguire sopralluoghi  medici domiciliari  su paziente sintomatico per affezioni delle vie respiratorie con  eventuale febbre associata, sospetto Covid.

Ogni ASP deve individuare Ospedali di isolamento per il completo percorso di cura del paziente Covid.

Ciò consentirà un adeguato trattamento dei pazienti secondo Protocolli  clinici specifici, in ambienti attrezzati, specializzati, evitando così la promiscuità assistenziale oggi esistente.

Il personale sanitario afferente agli Ospedali Covid  dovrà restare personale dedicato e permanente, per garantire l’uso di percorsi  assistenziali efficaci, la collaborazione nella ricerca di nuove soluzioni  diagnostiche,  terapeutiche, riabilitative.

Il Personale Sanitario degli Ospedali Covid dovrà essere specializzato ( e non implementare gli organici medici  con giovani appena laureati privi di qualsiasi esperienza clinica )  nella Disciplina Infettivologica, e che dovrà lavorare in collaborazione  con un Team interdisciplinare (Radiologi, anestesisti- rianimatori,fcardiologi ,gastroenterologi ,microbiologi ,virologi, psicologi.

A proposito di psicologi , occorre una rivisitazione del modello organizzativo, nel senso di arricchire la competenza professionale dello stile proprio delle Medical Humanities – Esiste il Malato, non la Malattia.

In quanto una Medicina solo scientifica non è in grado di aiutare il Paziente con la sua perdita di salute e nella ricerca di un senso a ciò che gli sta accadendo (Charon et Al, 2017).

Peraltro, il grado di felicità e di Democrazia di una Società non si misura soltanto mediante gli indici economici ma anche attraverso gli indici di soddisfazione dei bisogni collettivi e individuali, tra cuoi il livello di Libertà, la Qualità del Sistema Sanitario, direi in genere soprattutto attraverso le politiche di Welfare e la tutela dei diritti fondamentali per le persone anziane, più vulnerabili, in concomitanza con assetti che la Società “offre” nel campo della Sanità e dei Servizi Pubblici.

Domanda  4

Come si pone il Centro Studi Senologia – Siracusa nel panorama Scientifico e Socio-Sanitario della Regione Sicilia ?

Il CSS è stato impegnato, sin dalla sua costituzione che risale ad oltre un decennio, a soddisfare i bisogni formativi di tutti gli operatori sanitari, che, a vario titolo, rivestono il ruolo di attori nel processo assistenziale in Senologia (Radiologi, Chirurghi, Anatomo-Patologi, Oncologi, Medici Nucleari, Radioterapisti, Psicologi, Medici di Medicina Generale), aperta inoltre ad operatori provenienti dal territorio nazionale e del bacino del Mediterraneo.

A proposito di psicologi , occorre una rivisitazione del modello organizzativo, nel senso di arricchire la competenza professionale dello stile proprio delle Medical Humanities – Esiste il Malato, non la Malattia.

In quanto una Medicina solo scientifica non è in grado di aiutare il Paziente con la sua perdita di salute e nella ricerca di un senso a ciò che gli sta accadendo (Charon et Al, 2017).

L’obiettivo del CSS è stato quello di riconoscere e collegare tra loro le strutture che possono concorrere, in un percorso uniforme, alla copertura del territorio della nostra Regione, nella gestione e nell’assistenza equa della patologia mammaria e soprattutto nell‘ultimo triennio, dopo uno studio analitico di ricognizione delle strutture sul territorio regionale (Survey Breast), pubblicata e menzionata dall’Osservatorio Sanità, condivisa con L’Assessorato Regionale alla Salute e con le Organizzazioni delle donne operate al seno (ANDOS, ADOS, Europa Donna) ha riportato risultati concreti, addivenendo alla individuazione, da parte della Commissione Regionale, presieduta dalla Dott.ssa Francesca Catalano, Consulente dell’Assessorato alla Salute, cui collaborano figure professionali appartenenti alla nostra Associazione,della Rete Oncologica Senologica costituita dalle Breast Unit, e dei PDTA (Protocolli Diagnostico-Terapeutici), atti a ridurre la mobilità passiva, che rappresentano, in sintesi, il “rientro” della Sicilia tra le Regioni virtuose.

Il CSS ha promosso una serie di Convegni atti a divulgare i Modelli Organizzativi ed Operativi in Senologia e Corsi di Formazione Monotematici per Giovani Specializzandi nelle varie discipline di pertinenza senologica.

Merita menzione il contributo fornito dal Dott. Giuseppe Merlino e dal Prof. Massimo Midiri, Direttore del Dipartimento di Scienze Radiologiche dell’Ateneo Palermitano e Presidente della SIRM Regione Sicilia, che hanno significativamente contribuito nella realizzazzione, con il contributo del GISMa al miglioramento della qualità degli Screening Mammografici in Sicilia.

Non ultimo, in fase di attuazione il Master Executive, organizzato con il Patrocinio dell’Assessorato alla Salute della Regione Siciliana e con L’Istituto di Anatomia Patologica dell’Ateneo di Catania diretto dal Prof. Gaetano Magro, Direttore dello Istituto di Anatomia Patologica dell’Università di Catania e Coordinatore Scientifico del CSS..

E’ di recente acquisizione una collaborazione con la Onlus “Scuola Italiana di Senologia” del Prof. Umberto Veronesi ed in itinere un protocollo di intesa con la Fondazione SIRM con Sede in Catania.

E’ previsto per il 26 Giugno 2020, lo svolgimento di un Convegno di Aggiornamento Webinar su piattaforma, in cui saranno dibattute le metodiche diagnostiche in senso interdiscplinare, nella diagnosi e nel trattamento, nonchè i Modelli Organizzativi ed Operativi, vedi lo Screening mammografico e i relativi vantaggi e le criticità, con il contributo del Dott. Stefano Pacifici, espressione Nazionale della Professionalità dei TSRM cui si deve riconoscere un contributo in prima linea nello espletamento degli Screening sui territori, unitamente alle figure professionali del personale infermieristico, e l’argomento della Genomica e delle terapie anticancro mirate.

In tempi di restrizione legati alla Pandemia, proprio in questi giorni, il Dott. Merlino, figura di riferimento regionale dello Screening mammografico, mi ha notiziato, supportando l’azione dell’Assessorato che ha invitato con recente delibera le ASP Siciliane a riattivare entro il mese di Maggio, al massimo entro Giugno, i programmi di Screening mammografici, momentaneamente sospesi causa Pandemia, perché il danno eventualmente provocato dagli eventuali ritardi diagnostici, sarebbe cosa più grave ed onerosa rispetto al danno da Covid-19, preannunziandomi la organizzazione di un evento Webinar su piattaforma cui parteciperanno gli organismi istituzionali, figure professionali di livello Regionale e Nazionale (GISMa e ONS), nonché Editorialisti di caratura nazionale.